Ce que dit la revue Cochrane sur les masques pour COVID

Les internautes vantent les résultats d'une revue Cochrane pour affirmer à tort qu'elle montre que les masques "ne fonctionnent pas" contre le coronavirus. Mais la principale conclusion de la revue est qu'il n'est pas certain, à partir d'essais contrôlés randomisés, que les interventions de masque dans la communauté aident à ralentir la propagation des maladies respiratoires.

De multiples sources de preuves soutiennent l'utilisation de masques faciaux pour se protéger contre le coronavirus, bien qu'une certaine incertitude demeure quant à l'efficacité des interventions de masque pour prévenir la propagation dans la communauté.

Les tests en laboratoire, par exemple, montrent que certains masques et respirateurs N95 peuvent partiellement bloquer les gouttelettes respiratoires ou les aérosols expirés, qui seraient les principaux moyens de propagation du virus.

Les études observationnelles, bien que limitées, ont généralement montré que le port du masque était associé à un risque réduit de contracter le virus ou à moins de cas de COVID-19 dans une communauté.

Quelques essais contrôlés randomisés ont montré que fournir des masques gratuits et encourager les gens à les porter entraîne une réduction faible à modérée de la transmission, bien que ces résultats n'aient pas toujours été statistiquement significatifs.

Les masques ne doivent pas être considérés comme infaillibles, car aucun masque n'est censé offrir une protection complète au porteur ou aux autres. Les Centers for Disease Control and Prevention recommandent aux gens de porter le masque le plus protecteur qui s'adapte bien et peut être porté de manière cohérente. Les masques en tissu tissé lâchement sont les moins protecteurs. Les masques en tissu superposés et tissés serrés offrent plus de protection, tandis que les masques chirurgicaux bien ajustés et les respirateurs KN95 offrent encore plus de protection et les respirateurs N95 sont les plus protecteurs.

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Trois ans après le début de la pandémie de COVID-19, peu de sujets sont devenus aussi polarisants que les masques. Certaines personnes prétendent que les masques sont une panacée ; d'autres disent que les masques ne valent rien ou pire. Les preuves, cependant, sont plus compliquées et nuancées – et se situent quelque part entre les deux, nous ont dit les experts.

Relancer le débat – et susciter la désinformation sur les masques des deux côtés – est une mise à jour récemment publiée de Cochrane, une organisation à but non lucratif britannique très respectée qui se spécialise dans les revues systématiques des interventions de soins de santé.

L'examen du 30 janvier a révélé que, sur la base d'essais contrôlés randomisés existants – qui ont testé l'efficacité des interventions encourageant les gens à porter des masques, plutôt que de tester l'efficacité des masques eux-mêmes – le port de masques dans la communauté « fait probablement peu ou pas de différence » pour le nombre de personnes atteintes de grippe ou de maladies de type COVID-19.

"Les résultats regroupés des ECR n'ont pas montré de réduction claire des infections virales respiratoires avec l'utilisation de masques médicaux/chirurgicaux", indique la revue.

Les auteurs ont cependant également souligné "l'incertitude quant aux effets des masques faciaux". Et seuls deux essais de la revue ont évalué l'efficacité d'une intervention de masque pour COVID-19.

"Le risque élevé de biais dans les essais, la variation de la mesure des résultats et l'adhésion relativement faible aux interventions au cours des études empêchent de tirer des conclusions définitives", ont écrit les auteurs. "La certitude faible à modérée des preuves signifie que notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée et que l'effet réel peut être différent de l'estimation observée de l'effet."

En d'autres termes, il n'y a pas de bonnes preuves issues d'essais contrôlés randomisés selon lesquelles encourager l'utilisation du masque dans la communauté prévient la propagation des maladies respiratoires, mais la question n'a pas non plus été très bien étudiée. La vraie réponse est donc inconnue.

Malgré les limites, de nombreuses personnes ont mal interprété l'examen en disant que les masques "ne fonctionnent pas".

"12 ÉTUDES DE RECHERCHE PROUVENT QUE LES MASQUES NE FONCTIONNENT PAS", lit-on dans un post Instagram sur la revue Cochrane du Liberty Counsel, une organisation chrétienne de liberté religieuse.

"L'examen scientifique confirme la position des sceptiques sur les masques et le COVID-19", a déclaré un post Instagram populaire de Fox News.

L'auteur principal de la revue Cochrane, Tom Jefferson, a semblé approuver cette interprétation lorsqu'il a déclaré dans une interview, citée plus tard par le chroniqueur conservateur Bret Stephens dans un article d'opinion largement diffusé pour le New York Times, "Il n'y a tout simplement aucune preuve qu'ils" - se référant aux masques - "font une différence".

Mais les experts - et la bibliothèque Cochrane - disent qu'il s'agit d'une représentation inexacte de ce que l'examen a trouvé.

"De nombreux commentateurs ont affirmé qu'une revue Cochrane récemment mise à jour montre que" les masques ne fonctionnent pas ", ce qui est une interprétation inexacte et trompeuse", a déclaré le Dr Karla Soares-Weiser, rédactrice en chef de la bibliothèque Cochrane, dans un communiqué du 10 mars.

"Il serait exact de dire que l'examen a examiné si les interventions visant à promouvoir le port du masque aident à ralentir la propagation des virus respiratoires, et que les résultats n'étaient pas concluants", a-t-elle poursuivi. "Compte tenu des limites des preuves primaires, l'examen n'est pas en mesure de répondre à la question de savoir si le port du masque lui-même réduit le risque de contracter ou de propager des virus respiratoires."

Soares-Weiser a poursuivi en notant certaines limitations mentionnées dans le résumé de la revue, y compris la question de savoir si les personnes participant aux essais portaient réellement des masques. Elle a déclaré que le groupe travaillerait avec les auteurs pour reformuler le "Résumé en langage clair", qui, selon elle, "était susceptible d'être mal interprété".

Dans une interview avec le New York Times, Soares-Weiser a également critiqué les commentaires de Jefferson, qui, selon elle, n'étaient pas exacts.

Jefferson, qui est tuteur associé principal de formation continue à l'Université d'Oxford, est l'auteur principal de la revue Cochrane sur les interventions physiques pour réduire la propagation des virus respiratoires depuis sa création en 2006.

Il a approuvé plusieurs opinions peu orthodoxes sur COVID-19 et certains de ses écrits ont été republiés par le Brownstone Institute, un groupe qui s'est décrit comme «l'enfant spirituel» de la déclaration de Great Barrington, largement critiquée. Dans la dernière mise à jour de la revue Cochrane, sous une section dans laquelle les auteurs ont divulgué des conflits d'intérêts potentiels, il a déclaré "avoir déclaré une opinion sur le sujet de la revue dans des articles pour les médias populaires".

L'une des raisons pour lesquelles la revue Cochrane a suscité autant d'attention est que Cochrane a une réputation d'excellence.

Le groupe ne fait pas de recherche originale, mais effectue ce qu'on appelle des revues systématiques, qui résument la littérature collective sur une question particulière d'une manière prudente et prédéterminée qui minimise les biais. Cela empêche quelqu'un de choisir des études qui pourraient influencer les résultats, par exemple.

Les résultats de différentes études sont souvent ensuite combinés statistiquement dans ce qu'on appelle une méta-analyse, qui utilise une moyenne pondérée pour résumer l'efficacité d'une intervention donnée.

Cochrane est particulièrement connu pour ses méthodes robustes et transparentes et est donc souvent considéré comme l'étalon-or pour de telles revues.

Dans ce cas, l'examen s'est concentré non seulement sur les interventions de masque, mais sur les interventions physiques plus largement, y compris les programmes d'hygiène des mains, pour la prévention des maladies respiratoires, principalement la grippe.

Semblable à une mise à jour de 2020 sur ce sujet, mais contrairement aux éditions précédentes, la revue systématique n'a pas pris en compte les études observationnelles sur les masques et s'est plutôt limitée aux essais contrôlés randomisés et aux essais contrôlés randomisés en grappes.

Les essais contrôlés randomisés sont considérés comme l'un des meilleurs types de preuves, car ils affectent au hasard des personnes à un groupe d'intervention ou de contrôle, ou dans le cas d'une conception en grappes, affectent au hasard des groupes de personnes à différentes interventions. Cela permet une comparaison plus juste de ce que fait réellement l'intervention, bien que chaque étude ait certaines limites.

La mise à jour de 2023 a ajouté 11 nouveaux essais contrôlés randomisés, pour un total de 78 essais. Mais seulement une douzaine d'entre eux ont évalué l'effet d'une intervention de masque, comme fournir aux gens un masque et les encourager à le porter, par rapport à l'absence d'une telle intervention, sur le nombre de maladies respiratoires. Et seulement deux ont été menées pendant la pandémie de coronavirus. Cinq autres essais, dont aucun n'a été réalisé pour le coronavirus, ont comparé le N95 ou d'autres respirateurs similaires à des masques chirurgicaux, principalement chez des travailleurs de la santé.

Malgré certaines affirmations contraires, y compris un fil Twitter maintenant supprimé qui alléguait à tort que les auteurs Cochrane avaient commis des erreurs dans leur méta-analyse, plusieurs experts nous ont dit que la revue ne présentait aucun défaut notable.

"C'est un examen bien fait. Il a été fait selon les meilleures normes par des personnes compétentes", nous a dit Julii Brainard, associé de recherche principal à la Norwich Medical School de l'Université d'East Anglia au Royaume-Uni. "Cela peut sembler très critique à l'égard des preuves primaires, mais les revues Cochrane sont toujours très critiques."

"L'examen lui-même est assez standard pour Cochrane", a déclaré Gideon Meyerowitz-Katz, un épidémiologiste de l'Université de Wollongong en Australie, dans un e-mail, ajoutant qu'il "est d'une qualité similaire à la plupart des examens Cochrane - je ne trouve aucune erreur majeure dans le processus".

Mais certains experts se sont opposés à certains des termes utilisés par les auteurs pour résumer leurs résultats et ont contesté certaines décisions et interprétations de l'examen. Tous ont convenu qu'il était incorrect de conclure que l'examen montre que les masques "ne fonctionnent pas".

Benjamin Cowling, épidémiologiste à l'Université de Hong Kong qui a étudié les masques, a déclaré qu'il pensait que la revue était très similaire à d'autres revues systématiques sur le sujet. Mais il a trouvé problématique la conclusion des auteurs selon laquelle le port de masques dans la communauté "ne fait probablement que peu ou pas de différence".

Il a noté que les intervalles de confiance pour la méta-analyse pour la grippe non confirmée et confirmée en laboratoire et le COVID-19 « descendent aussi bas que 0,84 et 0,72 », et a déclaré que « ces effets (réduction de 16 % et réduction de 28 %, respectivement) ne seraient pas considérés comme peu ou pas de différence ».

Cowling dit depuis longtemps que le masquage communautaire pourrait réduire la transmission d'environ 10% à 20% - "un effet faible à modéré qui en vaut la peine", a-t-il déclaré, et considère l'examen Cochrane comme "tout à fait cohérent avec cela".

Meyerowitz-Katz ne pensait pas non plus que la formulation de la revue était "entièrement raisonnable", ajoutant que l'un des auteurs de la revue lui avait dit que le groupe avait débattu de la formulation.

"Plus précisément, je pense qu'ils auraient dû réduire la certitude de" peut ou probablement "à un langage de très faible certitude, car ils combinent la grippe avec COVID-19", a-t-il déclaré. "C'est, bien sûr, un peu subjectif à la fois de ma part et de la leur, mais c'est important."

Une critique à propos de l'examen est qu'il combine les résultats d'études sur la grippe et le COVID-19. Seules deux des 12 principales études sur les masques ont été menées pendant la pandémie de COVID-19.

Meyerowitz-Katz a déclaré que "le but de la réalisation de cet examen" était de déterminer si les interventions de masque étaient efficaces pour prévenir le COVID-19 dans les communautés, et il a essentiellement constaté qu'il n'y avait pas beaucoup de recherches examinant cela. "Alors pourquoi faire la critique ?" il a dit.

"Il était raisonnable d'examiner les preuves sur d'autres virus respiratoires au début de la pandémie alors que nous n'avions pas de preuves sur le SRAS-CoV-2", a déclaré le Dr Roger Chou, professeur d'informatique médicale et d'épidémiologie clinique à l'Oregon Health & Science University, faisant référence au virus qui cause le COVID-19. "Mais maintenant que nous avons des preuves sur le SRAS-CoV-2, je ne pense pas que ce soit la meilleure approche."

Et en regardant les études spécifiques au COVID-19, les résultats sont encore incertains, mais penchent vers un petit effet protecteur, ont déclaré plusieurs experts.

Un essai contrôlé randomisé en grappes publié dans la revue Science en décembre 2021 a révélé que la distribution de masques gratuits et la promotion de leur utilisation dans les communautés rurales du Bangladesh ont entraîné une augmentation de près de 30 points de pourcentage du port de masques et réduit le risque de maladie de type COVID-19 d'environ 10 %.

Un essai contrôlé randomisé du Danemark, publié dans Annals of Internal Medicine en novembre 2020, a identifié une réduction de 18 % du risque d'infection à coronavirus chez les personnes qui ont reçu des masques chirurgicaux gratuits et ont été invitées à les porter à l'extérieur de la maison, mais ce résultat n'était pas statistiquement significatif. Nous avons expliqué précédemment que l'essai était uniquement conçu pour détecter un effet important de 50 % ou plus.

"Pris ensemble, ces deux ECR sont compatibles avec une petite réduction du risque", a déclaré Chou. "Les essais ne sont pas parfaits, mais il est très difficile de faire ces études et je n'ai rien vu pour invalider les résultats des études."

Chou, qui est un expert en médecine factuelle et co-auteur d'une revue rapide sur l'efficacité des interventions de masque, a également déclaré que les deux essais pourraient avoir sous-estimé les avantages des masques.

Dans l'essai au Bangladesh, par exemple, moins de la moitié des personnes du groupe d'intervention portaient des masques, et avec une adhérence plus élevée, les avantages auraient pu être plus importants, a-t-il déclaré. Il a ajouté que l'essai danois n'était pas conçu pour voir si les masques aidaient à empêcher ceux qui portaient des masques de propager le COVID-19, ou ce que l'on appelle le contrôle à la source, de sorte qu'il n'a peut-être pas capturé la véritable valeur des masques.

Meyerowitz-Katz a noté que depuis la date limite pour examen avec la revue Cochrane, un troisième essai contrôlé randomisé sur les masques pendant la pandémie a été publié sous forme de préimpression non publiée. En regroupant les trois études, a-t-il déclaré, "elles montrent un effet cohérent et assez convaincant".

"Pour moi, cela montre qu'il y a un avantage modeste raisonnablement clair aux interventions de masquage communautaire pendant la pandémie de COVID-19, réduisant le taux d'infections dans les groupes de personnes à qui on donne des masques et on leur dit de les porter d'environ 13%", a-t-il dit. "C'est un avantage assez important dans le contexte d'une pandémie."

Brainard, cependant, qui est un expert des revues systématiques et a publié une revue des preuves sur les masques plus tôt dans la pandémie, a pensé qu'il était raisonnable de regrouper les études sur la grippe et le COVID-19. Elle convient néanmoins que le principal message de l'examen devrait être celui de l'incertitude.

"Je ne peux pas contester les propres conclusions écrites des auteurs : la qualité des preuves est variable et crée une énorme quantité d'incertitudes", a-t-elle déclaré dans un e-mail. "Nous ne pouvons pas dire à partir des preuves disponibles que les masques ont empêché les infections selon nos normes habituelles, ce qui est une confiance de 95% que la protection a été obtenue."

C'est différent de dire que les masques ne fonctionnent pas pour la propagation de la communauté ou pour un individu. Et c'est également différent, a-t-elle dit, de dire que les mandats de masque ne fonctionnent pas, car dans les essais, le port du masque est volontaire, plutôt que d'être obligatoire pour tous les membres de la communauté.

"Il est lamentable que pendant [la] pandémie, il n'y ait pas eu suffisamment d'ECR pour [avoir] de meilleures preuves de ce que les NPI fonctionnent ou non", a-t-elle déclaré, faisant référence aux interventions non pharmaceutiques.

Un point de confusion pour de nombreuses personnes est que les études en laboratoire montrent que les masques, principalement des respirateurs N95 bien ajustés et à haut filtrage, sont efficaces pour bloquer les particules virales. C'est la preuve que les masques peuvent en théorie être assez efficaces, tant pour les individus que pour des populations plus importantes.

Certains scientifiques ont poussé les gens à utiliser de meilleurs masques, en particulier les respirateurs N95, si les gens veulent vraiment que leurs masques fonctionnent.

Mais comme nous l'avons déjà expliqué, ces preuves mécanistes ne signifient pas nécessairement que lorsque les responsables de la santé publique recommandent des masques, cette intervention fonctionnera pour limiter la propagation dans la communauté.

"Montrer que les N95 arrêtent les particules dans les mannequins prouve seulement qu'ils peuvent aider de manière plausible, mais si les gens détestent les porter, ou ne les portent pas correctement, ou n'ont accès qu'à des masques en tissu, etc., alors l'intervention réelle ne sera pas aussi efficace", a déclaré Meyerowitz-Katz.

De nombreuses études observationnelles ont été réalisées pour essayer de comprendre ce que font les masques ou les interventions de masque, et Chou a déclaré qu'ils avaient "généralement trouvé que les masques étaient associés à un risque réduit de SRAS-CoV-2". Mais ils ont des "limites majeures", a-t-il dit, car il est difficile de savoir si le masquage est la raison des différences entre les groupes.

Pourtant, Chou a déclaré que dans l'ensemble, cette autre preuve en dehors des essais contrôlés randomisés "soutient certains avantages des masques".

"Je pense que les preuves indiquent que les masques ont probablement de petits avantages pour les individus dans la prévention du COVID-19 (réduction d'environ 15%), bien qu'avec seulement deux ECR, plus de preuves seraient bien sûr utiles pour clarifier les avantages", a-t-il déclaré.

"Même si les avantages sont faibles pour un individu, ils sont toujours importants lorsqu'ils sont considérés du point de vue de la population/santé publique", a ajouté Chou.

Brainard soupçonne que les masques ne feront peut-être pas autant de différence que les gens l'espéraient au début de la pandémie.

Les masques chirurgicaux "aident probablement à prévenir les infections respiratoires", a-t-elle dit, mais seulement un peu - et en retardant l'infection plutôt qu'en la prévenant complètement.

"De nombreuses personnes détestent porter des masques, y compris des personnes qui pensent que les masques sont vraiment très protecteurs. Toute intervention qui doit être maintenue pendant de longues périodes mais que les gens trouvent difficile à maintenir n'est pas une grande intervention", a-t-elle déclaré.

Mais même s'il s'avère que les recommandations de masques ne font pas grand-chose, cela ne veut pas dire que c'était mal de les essayer.

"Gagner du temps jusqu'à ce que des vaccins (ou un traitement incroyable) puissent être développés était le but des masques", a-t-elle déclaré. "Mon point de vue est que les responsables de la santé publique en 2020-21 n'avaient pas beaucoup d'options : sans vaccin efficace, ils ne pouvaient pourtant pas obliger les gens à rester à la maison pour toujours. Les masques étaient une chose raisonnable à essayer."

Cowling a convenu que la fonction principale des masques est de retarder l'infection et que les gens devraient avoir des attentes réalistes à leur égard.

"En fin de compte, même une personne très prudente finira par être infectée, mais les masques pourraient retarder cela ou réduire le taux d'infection d'une fois par an à une fois toutes les quelques années, peut-être", a-t-il déclaré. "Le masquage communautaire ne vise pas à empêcher tout le monde d'être infecté, l'objectif est de réduire la transmission et" d'aplatir la courbe ", de réduire la demande de soins de pointe, ou de travailler en combinaison avec d'autres mesures comme la distanciation sociale pour contenir la transmission à court terme."

Note de l'éditeur : Les articles de SciCheck fournissant des informations précises sur la santé et corrigeant les informations erronées sur la santé sont rendus possibles grâce à une subvention de la Fondation Robert Wood Johnson. La fondation n'a aucun contrôle sur les décisions éditoriales de FactCheck.org, et les opinions exprimées dans nos articles ne reflètent pas nécessairement les vues de la fondation.

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